Fibrome : comment éviter la chirurgie ?

13 Jan. 2020

Autant le préciser d’emblée : les fibromes sans symptômes, soit l’écrasante majorité (80 %), ne nécessitent pas de traitement. Seuls les plus gênants sont pris en charge. Chez les patientes sans projet de grossesse, le traitement de première intention est médicamenteux, à base d’hormones (progestatifs, stérilet…) pour réduire les saignements, et d’anti-inflammatoires contre la douleur.

En cas d’échec, les médecins proposent fréquemment une chirurgie : soit en une myomectomie, une intervention « conservatrice » qui permet de retirer les fibromes en épargnant l’utérus, généralement réservée aux femmes avec un projet de grossesse ; soit une hystérectomie, à savoir l’ablation totale de l’utérus, pratiquée chez les femmes qui ne désirent pas ou plus d’enfants. Ceci dit, depuis quelques années, il est possible, dans certains cas, de se passer d’opération. Zoom, dans ce dossier, sur les trois traitements possibles.

Fibrome : un médicament pour éviter ou différer la chirurgie

Ce médicament n’est autre que l’Esmya® (acétate d’ulipristal), arrivé en France en 2013, suspendu début 2018 pour des signalements d’effets secondaires inconnus alors (insuffisances hépatiques), avant d’être réévalué et ré-autorisé en juillet 2018 pour les patientes sans troubles hépatiques.

Le principe : agissant via les récepteurs de l’hormone progestérone, ce ‘modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone « sous forme de comprimé permet de réduire les saignements et de diminuer la taille des fibromes. « Cela permet d’éviter complètement la chirurgie, quand les symptômes disparaissent ; de remplacer parfois une chirurgie ouverte par une intervention minimalement invasive (cœlioscopique ou par voie vaginale), si la taille du fibrome diminue suffisamment ; ou encore de diminuer le nombre d’interventions nécessaires », développe le Dr Géraldine Giraudet, spécialiste en chirurgie des troubles gynécologiques bénins au CHU de Lille.

Son efficacité : lors d’une étude publiée en 2017 par l’équipe du Pr Hervé Fernandez, chef du service de gynécologie obstétrique du CHU Bicêtre (94), menée sur 1473 patientes suivies pendant 15 mois, seules 40 % ont dû finalement être opérées, et la majorité des interventions étaient conservatrices ou peu invasives.

En pratique : Esmya® est prescrit après un bilan hépatique -qui doit être négatif -et se prend 1 fois par jour pendant 3 mois maximum. Il peut être pris 3 mois en « préopératoire », pour diminuer le volume du fibrome et ainsi faciliter l’acte chirurgical ; ou à long terme, avec une pause de 2 mois entre chaque cycle de 3 mois, pour éviter la chirurgie. Cependant, le médicament n’est remboursé que quand il est prescrit pour 3 mois (son prix est de 140 euros par mois).

Des microbilles pour asphyxier le fibrome

C’est la technique d’embolisation du fibrome utérin (EFU). Si elle est désormais accessible dans une centaine de centres publics et privés français (CHU de Montpellier, Tours, Lyon, Clermont-Ferrand, Rennes…), « cette méthode reste peu utilisée en France, notamment parce que les gynécologues oublient souvent de la proposer en alternative à la chirurgie », regrette le Pr Jean-Luc Brun, au CHU de Bordeaux.

Le principe : réalisée par un radiologue interventionnel, l’embolisation consiste à obstruer les artères irriguant le fibrome en y injectant des microbilles synthétiques via un cathéter introduit dans une artère de l’aine, le tout sous contrôle radiologique. Asphyxié, le fibrome diminue de taille en quelques mois. Effectuée sous anesthésie péridurale qui dure 1 à 2 heures, l’intervention nécessite une hospitalisation de 2 à 3 jours, contre 3 à 5 jours et 1 mois d’arrêt pour une ablation de l’utérus.

Son efficacité : le risque de récidive est d’environ 20 %, selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Dans 40 % des cas, des douleurs post-intervention nécessitent de la morphine pendant 24 heures.

À noter : indiquée pour les fibromes de moins de 10 cm situés hors de la cavité utérine, ou qui récidivent après chirurgie, et pour les femmes sans projet de grossesse, car, comme le confirme une méta-analyse américaine publiée en octobre 2019, si des cas de grossesse ont été rapportés après l’EFU, il n’est pas certain qu’elle préserve la fertilité à tous les coups. L’acte est remboursé.

Des ultrasons pour brûler le fibrome

À ce jour, cette technique dite des ultrasons focalisés (HIFU) n’est disponible que dans un seul centre en France, le CHU de Bordeaux. « Nous espérons qu’elle sera plus accessible dans les prochaines années, sachant qu’elle est déjà largement proposée dans plusieurs pays asiatiques (Corée, Chine…) », commente le Dr Giraudet.

Le principe : le fibrome est « brûlé » grâce à des ultrasons appliqués à travers la peau et guidés par IRM. La patiente est allongée à plat ventre dans un appareil d’IRM doté d’une sonde à ultrasons. L’intervention dure entre 1 et 5 heures, selon la taille et le nombre de fibromes utérins traités. « Notre procédé est complètement non invasif, n’implique aucune anesthésie, est peu douloureux après l’intervention et ne nécessite pas d’hospitalisation », souligne le Pr Jean-Luc Brun.

Son efficacité : une étude coréenne menée sur 272 patientes a montré que 3, 6 et 12 mois après le traitement, le volume des fibromes utérins traités a diminué en moyenne de respectivement 58 %, 66 % et 77 %.

En pratique : cette méthode convient pour les fibromes de moins de 10 cm, uniques, situés sur le devant de l’utérus, à proximité directe de la paroi abdominale, et sélectionnés par l’IRM. « À ce jour cette technique ne semble pas altérer la fertilité, elle est donc compatible avec un projet parental », précise le Pr Brun. En outre, il n’y a pas d’avance de frais à faire (les patientes sont prises en charge dans le cadre du forfait d’hospitalisation ambulatoire).

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Des ultrasons pour brûler le fibrome

Source: https://www.topsante.com/feed/list/rss/(limit)/30 – Topsante.com

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